증명서 발급 신청서 

(영문, 국문            성적)증명서      1부

(영문, 국문          학적부)증명서      1부

(영문, 국문                )증명서      부

학번 / 교직원번호 : 

성             명 :  국문 

            영문 

생   년   월   일 :            .         .          .

소             속 : 

과             정 : 학사  ‧  석사  ‧  박사  ·  교직원 

상기와 같이 신청합니다.

년        월        일

※개인정보보호법 제24조에 의한 수집 ‧ 이용 동의

○수집 ‧ 이용목적(증명서 발급, 사후관리 등)

○수집대상 고유식별정보(성명,생년월일,학번,교직원번호 등 개인정보)

○보유 ‧ 이용기간(5년)

○동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 증명서 발급이 불가할 수 있음

상기 내용에 대하여 동의함(   ) / 동의하지 않음(   )

【본인이 발급받는 경우】

신청인(본인) :                     (서명 또는 인)

전 화 번 호 : 

충남대학교총장 귀하

【대리발급을 받고자 하는 경우 작성】

위    임    장

위 서류의 발급을 아래와 같이 위임합니다.

위임하는 사람(본인) :               (서명 또는 인)       생년월일 : 

위임받는 사람

관  계 :              성  명 :                           생년월일 : 

주  소 :                                                전화번호 :