위 임 장

신 청 내 용

휴 ‧ 복학 신청

휴학(    ), 복학(    )

위임

하는

사람

성 명

생년월일

주 소

연 락 처

위임

받는

사람

성 명

생년월일

관    계

주 소

연 락 처

「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 

휴‧복학 신청과 관련하여 개인정보의 열람의 요구를 위의 자에게 위임합니다.

년      월      일

위임하는 사람                  (서명 또는 인)

충남대학교총장 귀하

※개인정보 수집‧이용 동의

○수집‧이용 목적 : 휴‧복학신청, 사후관리 등

○수집대상 항목 : 위임받는 사람(성명, 생년월일, 주소, 연락처)

○보유‧이용 기간 : 5년

-  동의를 거부할 권리가 있습니다, 그러나 동의 거부 시 휴·복학 처리가 불가할 수 있습니다

☞개인정보 수집‧이용에 대해 동의함(       ) / 동의하지 않음(       )

위임받는 사람             서명 또는 인

※구비서류 : 위임하는 사람의 신분증(사본) (확인 후 돌려드립니다.)

유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서위‧변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 됩니다.